Università degli Studi di Udine
Marca da bollo
secondo le vigenti leggi
Corso di Aggiornamento
“Donne, Politica e Istituzioni: potere e poteri” a.a. 2014/2015
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Al Magnifico Rettore
dell’UNIVERSITÀ degli STUDI di UDINE
_l_ sottoscritt_ (cognome e nome) c.f._
nat_ a Prov._ il / /19 , cittadin_
Residenza: via n°
._ Comune
Prov._
Tel. / , / , /
(indicare uno o più recapiti telefonici ove sia possibile reperire qualcuno o lasciare un messaggio nelle ore d’ufficio).
Indirizzo e-mail:
CHIEDE
di essere iscritto/a in qualità di studente dell’Università di Udine al Corso di Aggiornamento “Donne, Politica e Istituzioni: potere e poteri” – a.a. 2014/2015.
di essere iscritto/a in qualità di corsista a pagamento al Corso di Aggiornamento “Donne, Politica e Istituzioni: potere e poteri” – a.a. 2014/2015 (per coloro che non rivestano la qualifica di studenti dell’Università di Udine)
Ai fini dell’iscrizione allega:
la fotocopia fronte/retro di un documento di identità in corso di validità, leggibile
solo per i corsisti a pagamento: ricevuta dell’avvenuto versamento del contributo di iscrizione pari a Euro 60,00 da versarsi su conto intestato all’Università degli Studi di Udine presso UNICREDIT BANCA S.p.A. mediante bonifico.
Le coordinate bancarie sono le seguenti: IBAN: IT23R0200812310000040469443 CODICE ENTE: 816600
CAUSALE: CORSO DONNE POLITICA 14/15
_l_ sottoscritt_ , a conoscenza delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali nelle quali potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, che costituiscono reato e comportano la perdita del beneficio ottenuto
DICHIARA
ai sensi del T.U. in materia di documentazione amministrativa n. 445 del 28.12.2000
di essere iscritto per l’a.a. 2014/15 presso l’Università degli Studi di Udine
corso di laurea/laurea magistrale in ordinamento (□ Vecchio Ordinamento □ DM 509/99 □ DM270/04) classe (solo per DM 509/99 e DM 270/04)
di essere in possesso del seguente diploma di scuola secondaria superiore (solo per i corsisti a pagamento):
conseguito presso l’Istituto/Liceo denominato con sede presso il Comune di prov con voto / nell’a.s. /
di essere a conoscenza di tutte le disposizioni che disciplinano il Corso di Aggiornamento “Donne, Politica e Istituzioni: potere e poteri” a.a. 2014/2015 ed il suo svolgimento, contenute nel Manifesto degli Studi.
Udine, lì_
(firma) (*)
Da compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza. In caso di variazioni il corsista è tenuto a comunicarle tempestivamente, in caso contrario l’Università declina ogni responsabilità per il mancato recapito di eventuali avvisi:
_l_ sottoscritt_ chiede che tutte le comunicazioni inerenti alla sua carriera universitaria siano inviate dall’Università, anziché al luogo di residenza sopra indicato, al seguente recapito:
Udine, lì_
(firma) (**)
I dati personali richiesti al candidato verranno trattati nei limiti stabiliti dal Decreto L.gs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
(*) La firma va apposta, all’atto della presentazione della domanda in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di un idoneo documento di identità; in caso di inoltro postale o tramite terzi, alla domanda DEBITAMENTE SOTTOSCRITTA deve essere allegata fotocopia fronte e retro di un idoneo documento di identità. In caso di invio postale farà fede la data apposta dall’Ufficio Protocollo dell’Università degli Studi di Udine.